Provincia di Modena	
		Lavori Speciali e Manutenzione opere pubbliche
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Spett. Provincia di Modena
Area Lavori Pubblici 
U.O. Lavori Speciali Edilizia

												All.1)
OGGETTO: SELEZIONE AI SENSI DELL'ART. 157 COMMA 2 DEL D.LGS.N.50/2016 e ss.mm.ii. PER IL CONFERIMENTO DEL SERVIZIO DI PROGETTAZIONE PRELIMINARE E DEFINITIVA  DELLE OPERE STRUTTURALI, EDILI ED IMPIANTISTICHE NECESSARIE PER L'ADEGUAMENTO SISMICO DELL'ISTITUTO TECNICO ECONOMICO STATALE “J.BAROZZI” SITO IN VIALE MONTE KOSICA 136 41124 MODENA - TERZO STRALCIO MEDIANTE R.D.O. SUL MERCATO ELETTRONICO DELLA P.A. INTERCENT E-R. PRECEDUTO DA AVVISO DI INDAGINE DI MERCATO (CIG 818452862A) 
Importo a base di gara € 47.581,91 oltre  CNPAIA e IVA. 
 Manifestazione d'interesse a partecipare :	
 
	Il sottoscritto______________________________________________________ ____
	
	C.F.__________________nato a________________________________il _________

residente nel Comune  di___________________Provincia___________Stato_________________ 

in proprio o in qualità di legale rappresentante dell'impresa 
a società/studio/ società di professionisti sotto indicata o come singolo professionista  :

__________________________________________________________________________

residente nel Comune  di___________________Provincia___________Stato_________________ 

Via / Piazza ____________________________ n° _______

codice fiscale ______________________________ partita I.V.A.__________________________

codice attività_________________________________________________________________

Telefono _______________________________ Fax __________________________________

Indirizzo E-mail ____________________________P.e.c._______________________________ ____________

iscritto alla C.C.I.A.A. DI_____________________________con n.________________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE 

ad essere invitato dalla Provincia di Modena alla procedura selettiva tramite RdO sul mercato elettronico SATER-INTERCENT-E.R. per l'affidamento del servizio di cui all'oggetto.
	A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei propri confronti ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici,

DICHIARA

•	che il sottoscritto professionista/studio/società__________________ __________________ _________________________________è iscritta a SATER INTERCENT E-R- ed è abilitata alla classifica “79933000-3 Servizi di sostegno alla progettazione”;
•	che i professionisti indicati sono abilitati all'esercizio della professione di............................... e sono iscritti nello specifico Albo professionale al n.......................presso l'Ordine di …...............................;
•	di essere in possesso dei requisiti generali  previsti al punto  b)   dell’Avviso.  
Ovvero:
•	di non essere in posssesso del requisito____________________________________________________________________________________________________________________________________in quanto____________________________________________________________
•	di essere in possesso dei requisiti speciali  previsti previsto al punto a)   dell’Avviso.  
Ovvero:
•	di non essere in posssesso del requisito____________________________________________________________________________________________________________________________________in quanto____________________________________________________________
•	di essere in possesso dei requisiti speciali previsti al punto b)   dell’Avviso.  
•	Ovvero:
•	di non essere in posssesso del requisito____________________________________________________________________________________________________________________________________in quanto____________________________________________________________
•	di essere in possesso dei requisiti speciali  previsti al punto c)   dell’Avviso.  
•	Ovvero:
•	di non essere in posssesso del requisito____________________________________________________________________________________________________________________________________in quanto____________________________________________________________

•	che per sé, per l'impresa e per tutti i professionisti e soci ed  amministratori di parte di rappresentanza non sussistono  cause di esclusione ai sensi dell'art. 80 del D. L.gs.  50/2016 e che la ditta è in regola con i versamenti contributivi previsti dalla vigente normativa;
•	di essere a conoscenza che, ai sensi e per gli effetti del D. L.gs. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e telematici idonei a memorizzarli, gestirli e trasmetterli, esclusivamente nell'ambito del presente procedimento, dell'eventuale procedura di gara ed atti conseguenti e saranno poi archiviati in locali dell'Ente ai sensi dell'art. 18 del medesimo decreto legislativo; nonché che il trattamento dei dati, richiesti in virtù di espresse disposizioni di legge, verrà effettuato in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei partecipanti;
•	di essere a conoscenza che in relazione al trattamento dei predetti dati personali di poter esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. 196/2003;
•	di acconsentire espressamente, ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, al trattamento dei dati personali secondo le modalità indicate in precedenza e di essere a conoscenza che un eventuale rifiuto determinerà l'impossibilità per la Provincia di Modena di accogliere la presente manifestazione di interesse con esclusione della stessa.
•	Di avere preso completa ed integrale visione dell'Avviso relativo alla presente procedura e degli atti relativi di accettarne il contenuto senza eccezione alcuna. 

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 		(luogo e data)

								Firma 

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N.B. Si allega fotocopia di documento di identità in corso di validità