Oggetto: SELEZIONE AI SENSI DELL'ART. 157 COMMA 2 DEL D.LGS.N.50/2016 e ss.mm.ii. PER IL CONFERIMENTO DEL SERVIZIO DI PROGETTAZIONE PRELIMINARE E DEFINITIVA  DELLE OPERE STRUTTURALI, EDILI ED IMPIANTISTICHE NECESSARIE PER L'ADEGUAMENTO SISMICO DELL'ISTITUTO TECNICO ECONOMICO STATALE “J.BAROZZI” SITO IN VIALE MONTE KOSICA 136 41124 MODENA - TERZO STRALCIO MEDIANTE R.D.O. SUL MERCATO ELETTRONICO DELLA P.A. INTERCENT E-R. PRECEDUTO DA AVVISO DI INDAGINE DI MERCATO (CIG 818452862A) 
All.1.2 
	DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI PREVISTI
dall’art. 46, del d.Lgs. n. 50/2016 e dal Decreto 2 dicembre 2016, n. 263 del
Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti (G.U. n.36 del 13-2-2017)

(barrare la casella di riferimento quale operatore economico per l’affidamento dei servizi di architettura e
ingegneria)
A  - le società di professionisti: le società costituite esclusivamente tra professionisti iscritti
negli appositi albi previsti dai vigenti ordinamenti professionali, nelle forme delle società di
persone di cui ai capi II, III e IV del titolo V del libro quinto del codice civile ovvero nella forma
di società cooperativa di cui al capo I del titolo VI del libro quinto del codice civile, che svolgono
per committenti privati e pubblici servizi di ingegneria e architettura quali studi di fattibilità,
ricerche, consulenze, progettazioni o direzioni dei lavori, valutazioni di congruità tecnico
economica o studi di impatto ambientale, di cui all’art. 46, del d.lgs. 18 aprile 2016, n. 50, in
possesso dei requisiti di cui all’art. 2, del Decreto 2 dicembre 2016, n. 263 del Ministero delle
Infrastrutture e dei Trasporti.
Si dichiara di possedere i requisiti previsti all’art. 2, del Decreto 2 dicembre 2016, n. 263 del
Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti.
____________________
(firma legale rappresentante)
B  - società di ingegneria: le società di capitali di cui ai capi V, VI e VII del titolo V del libro
quinto del codice civile, ovvero nella forma di società cooperative di cui al capo I del titolo VI del
libro quinto del codice civile che non abbiano i requisiti delle società tra professionisti, che
eseguono studi di fattibilità, ricerche, consulenze, progettazioni o direzioni dei lavori, valutazioni
di congruità tecnico-economica o studi di impatto, nonché eventuali attività di produzione di
beni connesse allo svolgimento di detti servizi, di cui all’art. 46, del d.lgs. 18 aprile 2016, n. 50, in
possesso dei requisiti di cui all’art. 3, del Decreto 2 dicembre 2016, n. 263 del Ministero delle
Infrastrutture e dei Trasporti.
Si dichiara di possedere i requisiti previsti all’art. 3, del Decreto 2 dicembre 2016, n. 263 del
Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti.
____________________
(firma legale rappresentante)
C  - i raggruppamenti temporanei costituiti dai soggetti di cui alle lettere da a) a d) dell’art.
46, comma 1, del d.lgs. 18 aprile 2016, n. 50, in possesso dei requisiti di cui all’art. 4, del Decreto
2 dicembre 2016, n. 263 del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti.
Si dichiara di possedere i requisiti previsti all’art. 4, del Decreto 2 dicembre 2016, n. 263 del
Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti.
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(firma legale rappresentante mandataria)
D  - i consorzi stabili di società di professionisti e di società di ingegneria, anche in forma
mista, formati da non meno di tre consorziati che abbiano operato nei settori dei servizi di
ingegneria e architettura, dei GEIE, di cui all’art. 46, del d.lgs. 18 aprile 2016, n. 50, in possesso
dei requisiti di cui all’art. 5, del Decreto 2 dicembre 2016, n. 263 del Ministero delle
Infrastrutture e dei Trasporti.
Si dichiara di possedere i requisiti previsti all’art. 5, del Decreto 2 dicembre 2016, n. 263 del
Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti.

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(firma legale rappresentante)

DATI LEGALE RAPPRESENTANTE
Nome: _______________________________
Cognome: _______________________________
Data di nascita: _______________________________
Luogo d nascita: _______________________________ Prov.: ______
C.F.: _______________________________
in qualità di legale rappresentante di
Denominazione e forma giuridica: __________________________________________
Codice fiscale/Partita Iva: __________________________________________
Sede legale: __________________________________________
Data richiesta utenza ___________________
___________________
(firma legale rappresentante)
DATI DEL DIRETTORE TECNICO
Nome: _______________________________
Cognome: _______________________________
Data di nascita: _______________________________
Luogo d nascita: _______________________________ Prov.: ______
C.F.: _______________________________
in qualità di legale rappresentante di
Denominazione e forma giuridica: __________________________________________
Codice fiscale/Partita Iva: __________________________________________
Sede legale: __________________________________________

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(firma legale rappresentante)
Dichiaro , ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del d.p.r. 445/2000, di essere consapevole della
responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni
mendaci, formazione di atti falsi e uso degli stessi.
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(firma legale rappresentante)
(trasmettere il presente modulo  compilato, firmato  e con gli allegati richiesti - in un unico file pdf firmato digitalmente, allegando copia del documento di identità del legale rappresentante )