BOLLO 16,00€

	RICHIESTA TRAFERIMENTO LOCALI AGENZIE PRATICHE AUTO

AL DIRIGENTE 
DEL SERVIZIO AMMINISTRATIVO
	LAVORI PUBBLICI
DELLA PROVINCIA DI MODENA
Viale J. Barozzi n. 340
41124 Modena

	Il sottoscritto _____________________________nato a ________________ Prov.______ 
	
	il _____________ Cod. Fiscale______________________ 
	
	residente a _______________________  Prov. ___  in Via__________________________ 
	
	nella sua qualità di________________________________________________________
		                           (titolare, legale rappresentante, socio,  socio accomandatario, amministratore) 
	
	della ditta/società denominata________________________________________________
	
	p.iva____________________________ C.F.___________________________________ 
	
	con sede legale in _____________________Prov. _____ Via________________________
	
	iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ________________ col numero R.E.A._________

	Tel.* _____________________  Fax*_________________ PEC*___________________
* dati OBBLIGATORI al fine di permettere all’Ufficio di contattare con immediatezza l’interessato per tutte le comunicazioni riguardanti la pratica in oggetto

in possesso di autorizzazione allo svolgimento dell’attività di agenzia di pratiche automobilistiche con provvedimento della Provincia di Modena prot. n. ___________ del ____________ presso lo studio di consulenza denominato ______________________________________________________(2)  con sede in ____________ ______________ (__) Via ____________________________ n. ___

	CHIEDE

ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 2 della legge 08.08.1991 n. 264 ed al D.M. 09.11.1992 l’autorizzazione al trasferimento della sede dello studio di consulenza automobilistica denominato
                                                                _________________________________________________________________ (2)

dagli attuali locali siti
 in Comune di ______________________________ (__) in Via__________________________

 ai nuovi locali siti
 in Comune di _____________________________ (__) in Via____________________________

A tale scopo si provvede ad allegare la seguente documentazione:

1 – Planimetria dei nuovi locali con l’indicazione delle loro esatte dimensioni
2 – Copia fotostatica del contratto di locazione ovvero del rogito relativo ai nuovi locali 
3– Parere igienico sanitario rilasciato dall’ASL territorialmente competente attestante che i  locali risultano idonei  allo svolgimento dell’attività di consulenza automobilistica come previsto dall’art. 2 lettera g) della Legge 08.08.1991 n. 264 e dall’art. 1 del D.M. 09.11.1992.
4 -  Copia di un valido documento di riconoscimento del  richiedente

Data ___________________		__________________________________
                                                                                 (firma  per esteso e leggibile del richiedente*)

Legenda:
1) 	  Titolare, Socio, Amministratore, Rappr. Legale, ecc.
2) 	  Denominazione per esteso dell’agenzia

Si informa che il titolare del trattamento dei dati personali forniti dall’interessato è la Provincia di Modena, con sede in Modena, viale Martiri della Libertà 34, e che il Responsabile del trattamento dei medesimi dati è il Direttore dell’Area Lavori Pubblici della Provincia di Modena ing. Alessandro Manni.
Le informazioni che la Provincia deve rendere ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 sono contenute nel “Documento Privacy”, di cui l’interessato potrà prendere visione presso la segreteria dell’Area Lavori Pubblici della Provincia di Modena e nel sito internet dell’Ente www.provincia.modena.it.

 Mod. 6.5.2 82/0