VARIAZIONE COMPOSIZIONE SOCIETARIA

	AL DIRIGENTE
	DEL SERVIZIO AMMINISTRATIVO
	LAVORI PUBBLICI
	DELLA PROVINCIA DI MODENA
Viale J. Barozzi n. 340
41124 Modena

Il  sottoscritto _______________________________________________________, nato  a _____________________________ (__) il _____________ 
residente a_________________________ (__)
in Via ____________________________ n. ___
Codice fiscale ____________________________ Telefono_______________ Fax______________
nella sua veste di titolare/socio/socio accomandatario, amministratore (barrare le voci che non interessano)  della ditta ___________________________________________________ con sede legale in Comune ________________________________________ (__) cap ________ 
in Via ________________________ n. _____, P. Iva/C.F. ________________________
iscritta al Registro Imprese tenuto dalla CCIAA con num. (REA) ____________ il __________

consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nonché di andare incontro alla decadenza dai benefici eventualmente conseguiti a seguito dell’emanazione del provvedimento favorevole adottato sulla base della dichiarazione non veritiera

	DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 445 DEL 28 DICEMBRE 2000

•	L’ingresso nella società dei seguenti soci amministratori:

a)______________________________________________________________

b)______________________________________________________________

c)______________________________________________________________

•	Il recesso dalla società dei seguenti soci amministratori:

a)_______________________________________________________________

b)_______________________________________________________________

c)_______________________________________________________________

•	L’ingresso nel consiglio d’amministrazione dei seguenti consiglieri:

a)_______________________________________________________________

b)_______________________________________________________________

c)_______________________________________________________________

•	Il recesso dal consiglio d’amministrazione dei seguenti consiglieri:

 a)	______________________________________________________________

 b)	______________________________________________________________

 c)	______________________________________________________________

A seguito delle modifiche apportate l’attuale situazione della composizione societaria risulta essere la seguente:

          a)_________________________________________________________________

	b)________________________________________________________________

	c)_________________________________________________________________

La società acquisisce la seguente denominazione sociale: 

_________________________________________________________________________

! Dichiarazione di presa d’atto della sospensione dei termini del procedimento per acquisizione  della comunicazione/informazione antimafia D.lgs. 159/11	

Il sottoscritto dichiara di prendere atto che i termini relativi a questo procedimento sono sospesi ai sensi dell’art. 2 – comma 7 – della L. 241/90 dalla data di invio della richiesta alla Prefettura competente della comunicazione/informazione antimafia prevista dal D.lgs. 159/11 e che inizieranno a decorrere dall’acquisizione della documentazione stessa fornita dalla Prefettura.

Data ___________                                    FIRMA  _________________________________

Si allegano:
•	Copia di un valido documento di riconoscimento del firmatario (titolare/legale rappresentante)

 Data______________                            Firma leggibile del titolare e/o legale rappresentante

                                                                             _______________________________________

	

•	La firma deve essere apposta davanti al funzionario della Provincia di Modena cui deve essere prodotta la dichiarazione di inizio attività e la relativa documentazione, ovvero, nell’impossibilità di presentazione personale da parte dell’interessato, alla dichiarazione deve essere allegata fotocopia leggibile di un documento di riconoscimento in corso di validità
•	L’Amministrazione informa, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003:
-	che il titolare del trattamento dei dati personali forniti dall’interessato è la Provincia di Modena, con sede in Modena, viale Martiri della Libertà 34, e che il Responsabile del trattamento dei medesimi dati è il Direttore dell’Area Lavori Pubblici Ing. Alessandro Manni.
-	che le informazioni che la Provincia deve rendere ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 sono contenute nel “Documento Privacy”, di cui l’interessato potrà prendere visione presso la segreteria dell’Area Lavori Pubblici della Provincia di Modena, Viale J. Barozzi n. 340 e nel sito internet dell’Ente: www.provincia.modena.it.

Mod. 6.5.2. 76/0