RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLA 
	SOSPENSIONE DELL'ATTIVITA' DI AGENZIA PRATICHE AUTO

(Spazio riservato  all'Ufficio)
Prot. _________/____ del _________

	          AL DIRIGENTE
	           DEL SERVIZIO AMMINISTRATIVO
           LAVORI PUBBLICI 

BOLLO 

           DELLA PROVINCIA DI MODENA
	           Via J. Barozzi n. 340
				             41124 Modena	

	Il sottoscritto _______________________________________________________________________ 
	
	nato a _________________________________________________ Prov.______ il _____________ 
	
	Cod. Fiscale_________________________________________________________________________
	
	residente a _______________________  Prov. ___  in Via______________________________________ 
	
	nella sua qualità di____________________________________________________________________
		                                  (titolare, legale rappresentante, socio,  socio accomandatario, amministratore) 
	
	della ditta/società denominata____________________________________________________________
	
	p.iva____________________________  C.F.______________________________________________ 
	
	con sede legale in ___________________________ Prov. _____ Via_____________________________

	Tel.* _____________________  Fax*_________________ PEC*_______________________________
* dati OBBLIGATORI al fine di permettere all’Ufficio di contattare con immediatezza l’interessato per tutte le comunicazioni riguardanti la pratica in oggetto

	in possesso di autorizzazione allo svolgimento dell’attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto di cui alla legge 08.08.1991 n. 264  rilasciata con provvedimento della Provincia di Modena prot. n.____________ del ________________presso l’agenzia di pratiche auto denominata  ___________________________________
	con sede in ________________________  (__) via ___________________________________n. ___ ___
	
	CHIEDE
	LA SOSPENSIONE 
	dell’autorizzazione rilasciata da codesta Amministrazione Provinciale con provvedimento prot. n._________________  in  data ____________
	per un periodo dal __________________     al_______________________________

DICHIARA

	ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del DPR 445 del 28.12.2000, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28.12.2000, di avere, a tutt’oggi, espletato TUTTI gli incarichi che gli sono stati commissionati dai clienti. 

Data______________                                                    Firma per esteso e leggibile

                                                                                             ____________________________

Mod. 6.5.2 83/0