Modello di autodichiarazione (ALLEGATO A)

COMANDO POLIZIA PROVINCIALE 
DELLA PROVINCIA DI MODENA
 VIALE J. BAROZZI N.340
41121 MODENA

OGGETTO: modello di autodichiarazione e domanda  partecipazione  per l'alienazione di n.3 (TRE) motocicli  e n. 1 (UNO) carrello moto in disuso in dotazione al Comando di Polizia Provinciale di Modena (MO)

Il sottoscritto ………………………………………..…………, nato a………..…….…………….il………………..……,
residente a ….………………….……………………., in via/piazza…………………………telefono …………………, fax..........p.e.c..............................................e-mail....................................................,
identificato con il seguente documento ……………………………………………................................…C.F........................................................iin proprio, ovvero in qualità di …...................……............................................della ditta ………….............………..… con sede ...in…………………..............………………................…………P.I...……………...……: Via.....................................................email................................p.e.c.............................tel..........................fax.......................................;
CHIEDE
di partecipare alla procedura di vendita a trattativa privata  ai sensi dell'art.40 del vigente Regolamento per il funzionamento dei servizi economali per l’acquisto del bene di che trattasi e a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa approvato con D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 cui può andare incontro per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
DICHIARA:
1.	di non essere incorso in cause che comportano incapacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione di cui all’art. 80 del Codice dei contratti pubblici (D.Lgs. n. 50/2016);
2.	di autorizzare la Provincia di Modena al trattamento dei propri dati personali ai fini della presente procedura e nell'ambito delle successive finalità di controllo, fiscali  ed amministrative; 
3.	di aver preso visione dei beni oggetto di alienazione  e di essere a conoscenza  e di  accettare lo stato di fatto e di diritto in cui si trovano i suddetti motoveicoli/beni  e nel quale essi sono posti in vendita  senza alcuna garanzia di funzionamento, liberi da vincoli  di ogni specie e natura, esonerando la Provincia di Modena  da qualsivoglia responsabilità al riguardo, ponendo a  carico agli acquirenti qualsiasi onere legato al possesso ed all'utilizzo dei beni in base alle disposizioni vigenti;
4.	di aver preso visione dell'Avviso di vendita e di accettare tutte le condizioni in esso contenute assoggettandosi a tutto quanto in esso stabilito;
5.	 di assumere a proprio carico  esclusivo ogni possibile pregiudizio che , anche solo parzialmente, sia riconducibile allo stato o situazione di cui sopra;
6.	di assumersi in caso di aggiudicazione, gli oneri di tutte le spese di acquisto, compreso tasse, diritti,  imposte e spese tecniche;  
7.	di adempiere, in caso di aggiudicazione, a proprie spese, prima dell'immissione in circolazione del motoveicolo, all'obbligo di rimuovere scritte, ed accessori, che li identificano come mezzi di servizio della Polizia Provinciale di Modena
8.	di autorizzare ogni comunicazione inerente il procedimento in oggetto ai recapiti sopra indicati oppure ai seguenti:
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Allega alla domanda:
1. Fotocopia documento  d’identità, in corso di validità
2. Ricevuta Versamento Deposito Cauzionale tramite bonifico bancario nella misura del 10% del prezzo di stima  del bene oggetto di ogni singolo lotto  ( una ricevuta per ciascun lotto) di cui si chiede l’aggiudicazione.

Luogo e data 									Firma