Provincia di Modena	
		Lavori Speciali e Manutenzione opere pubbliche
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Servizio Certificato UNI EN ISO 9001:2008 - Registrazione N. 3256 -A-	

Spett. Provincia di Modena
Area Lavori Pubblici 
Servizio Manutenzione Opere Pubbliche 

												All.2)M.I.

OGGETTO: FORNITURA DI N. 4 AUTOCARRI NUOVI ALLESTITI DESTINATI AL SERVIZIO MANUTENZIONE OPERE PUBBLICHE E MANUTENZIONE STRADE DELLA PROVINCIA DI MODENA -  ANNO 2019 -   CIG 7927112BC1F
Affidamento  mediante r.d.o. nel mercato elettronico della p.a. SATER-INTERCENT E.R., previa indagine di mercato. L'importo a base d'asta  ammonta a Euro 177.500,00 oltre ad I.V.A. al 22%.
		
			 Manifestazione d'interesse a partecipare :	
 
Il sottoscritto______________________________________________________ ____

C.F.__________________nato a________________________________il _________

residente nel Comune  di___________________Provincia___________Stato_________________ 

in qualità di legale rappresentante/procuratore speciale/ (altro)............................................. dell'impresa :

con sede nel Comune  di___________________Provincia___________Stato_________________ 

Via / Piazza ____________________________ n° _______

codice fiscale ______________________________ partita I.V.A.__________________________

codice attività_________________________________________________________________

Telefono _______________________________ Fax __________________________________

Indirizzo E-mail ____________________________P.e.c._______________________________ ____________

iscritto alla C.C.I.A.A. DI_____________________________con n.________________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE 

ad essere invitato dalla Provincia di Modena alla procedura selettiva tramite RdO sul mercato elettronico SATER-INTERCENT-E.R. per l'affidamento della fornitura  in oggetto con il criterio del minor prezzo.
	A tal fine e consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei propri confronti ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici,

DICHIARA

•	di essere in possesso dei requisiti di partecipazione previsti al punto  69 lett. A) dell'Avviso in quanto  la ditta __________________________________________________________- ______________________________________________ _________________________________è iscritta a SATER - INTERCENT.E-R- ed è abilitata alla Classe:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

•	di essere in possesso dei requisiti generali  previsti al punto 6) lett.  B)  sub. a) e b) dell’Avviso.  
Ovvero:
•	di non essere in possesso del requisito___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	di essere in possesso dei requisiti speciali  previsti previsto al punto 6) lett. C)  sub.  a) e b) dell’Avviso.  
Ovvero:
•	di non essere in possesso del requisito___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	che per sé, per l'impresa e per tutti i procuratori, legali rappresentanti, organi di vigilanza, soci ed amministratori non sussistono  cause di esclusione ai sensi dell'art. 80 del D. L.gs.  50/2016 e che la ditta è in regola con i versamenti contributivi previsti dalla vigente normativa;
•	di essere a conoscenza che, ai sensi e per gli effetti del D. L.gs. n.196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e telematici idonei a memorizzarli, gestirli e trasmetterli, esclusivamente nell'ambito del presente procedimento, dell'eventuale procedura di gara ed atti conseguenti e saranno poi archiviati in locali dell'Ente ai sensi dell'art. 18 del medesimo decreto legislativo; nonché che il trattamento dei dati, richiesti in virtù di espresse disposizioni di legge, verrà effettuato in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei partecipanti e,  in relazione al trattamento dei predetti dati personali, di poter esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. 196/2003;
•	di avere preso completa ed integrale visione dell'Avviso relativo alla presente procedura, del Capitolato speciale prestazionale, della Determinazione a contrattare n.138  del 05/06/2019 e  di accettarne le disposizioni ed  il contenuto senza eccezione alcuna, compreso il termine di consegna della fornitura fissato al 30.11.2019 .
•	di allegare alla presente manifestazione di interesse la relazione prevista all'art.5 del capitolato speciale prestazionale e  il capitolato, entrambi firmati digitalmente (o con firma autografa accompagnata da un valido documento di identità). 

_________________________________
 		(luogo e data)

								Firma 

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N.B. Si allega fotocopia di documento di identità in corso di validità se non in possesso di firma digitale.