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Al Presidente del Consiglio 
provinciale di Modena

Oggetto: Richiesta di autorizzazione per riprese audiovisive della seduta del Consiglio provinciale.

Io sottoscritto ____________________, nato a ________________, il _______________________, residente a ____________________, via ______________________________________________, 
recapito tel._______________________ e/o e-mail ______________________________________, nella sua qualità di ________________________________________________________________

CHIEDO
ai sensi dell'art. 7, comma 6 del Regolamento del Consiglio provinciale

di essere autorizzato ad effettuare la ripresa audiovisiva con mezzi propri, della seduta del Consiglio provinciale in ordine alla trattazione dell'argomento __________________(indicare l’argomento) iscritto all'odg del Consiglio provinciale convocato per il giorno ___________________________.
A tal fine dichiaro che le modalità di ripresa sono effettuate per le seguenti finalità (indicare fra le seguenti): 
o	documentaristica (motivare le finalità: ____________________________________)
o	divulgativa (motivare le finalità: _________________________________________)
o	informativa (motivare le finalità: _________________________________________)

La diffusione di tale ripresa sarà (indicare fra le seguenti):
o	radiotelevisiva (indicare le emittenti: _______________________________________)
o	web (indicare il/i siti e in che contesto: ______________________________________)
o	diretta
o	differita

Mi impegno al rispetto delle disposizioni in materia di un corretto trattamento dei dati personali, all'utilizzo delle immagini al solo scopo dichiarato nella richiesta e all'astensione da qualsiasi artificiosa manipolazione del contenuto delle riprese.

									FIRMA
                                                                                       ______________________________

Allegato: copia fotostatica della carta d'identità o altro documento in corso di validità.

INFORMATIVA

Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs n.196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), si informa che il Titolare dei dati forniti è la Provincia di Modena, con sede in Modena, viale Martiri della Libertà 34, e il Responsabile è il Direttore del Dipartimento di Presidenza. 
Le informazioni che la Provincia deve rendere ai sensi dell'art.13 del D.Lgs. 196/2003 sono contenute nel "Documento Privacy", di cui l'interessato potrà prendere visione presso la Segreteria del Dipartimento di Presidenza della Provincia di Modena, presso l'Ufficio Relazioni col Pubblico della Provincia di Modena e nel sito internet dell'Ente: www.provincia.modena.it.