DOMANDA DI ACCESSO AGLI ATTI  (L.241/90)
	
	ALLA PROVINCIA DI MODENA	

Il signor …………………………………………………………………………………………………………….
nato a ………………………………………….. Provincia ……………………… il ………………………………………………………………………..(*)
Residente a ………………………………………. in  via ……………………………………………..n°………..
Per ricevere comunicazioni:
Telefono (casa e/o ufficio, e/o cellulare) n.…………………..Fax n.…………………  Indirizzo e-mail…………………………………….(*) 

CHIEDE:            (  )  di prendere visione;                  (  )  di avere copia semplice;                   (  )  di avere copia autenticata
	
dei seguenti documenti:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
	DICHIARA che la richiesta  è inoltrata in quanto (motivazione)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 chiede che quanto richiesto venga:
(  ) inviato via fax
(  ) inviato tramite servizio postale con raccomandata A/R 
(  ) ritirato personalmente dal richiedente   

La Provincia si deve pronunciare sulla domanda di accesso/visione entro 30 (trenta) giorni dalla data di presentazione.
Il Responsabile del procedimento è il Dr.…………………………   del Servizio ………………………….. (Tel…………… / e-mail…………………………….)  Decorso inutilmente il termine previsto, è  possibile presentare, ai sensi dell’art.25 della L.241/90, ricorso al TAR entro 30 (trenta) giorni, ovvero nel medesimo termine di 30 (trenta) giorni, richiesta di riesame al Difensore Civico provinciale.   

Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs n.196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), si informa che il Titolare dei dati forniti è la Provincia di Modena, con sede in Modena, viale Martiri della Libertà 34, e il Responsabile è il Direttore dell’Area …..…. …………………………………. 
Le informazioni che la Provincia deve rendere ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 196/2003 sono contenute nel “Documento Privacy”, di cui l’interessato potrà prendere visione presso la Segreteria dell’Area …………………………………………. della Provincia di Modena, presso l’Ufficio Relazioni col Pubblico della Provincia di Modena e nel sito internet dell’Ente: www.provincia.modena.it.  
Si specifica che:
•	nel caso in cui non vengano forniti i dati privi di asterisco l’ufficio non potrà istruire la istanza
•	i dati  forniti verranno utilizzati per la comunicazione del risultato delle ricerche eseguite dall’ufficio  e per l’attività istituzionale connessa allo svolgimento delle funzioni del medesimo ufficio URP

(*) Dati facoltativi.   

Data di presentazione ……………………………						           Firma del richiedente

										…………………………………………………

In relazione alla presente richiesta di accesso agli atti:

(  ) si è  provveduto immediatamente;
(  ) si provvederà il giorno ……………. presso………………………………………………………………………………..;
(  ) si è concordato che sarà comunicato al richiedente l’ufficio o il giorno a far tempo dal quale si potrà provvedere.   

	Data
		Firma del funzionario/addetto
                                                ………………………………………..	

In relazione alla presente richiesta di accesso agli atti, dichiaro di avere versato la somma di euro ……………. per rimborso spese copia  e spedizione  vedi ricevuta n. …. del ……………… e di aver preso visione/ottenuto copia del provvedimento suindicato.  

	Data
		Firma del richiedente
                                               ………………………………………….