SU CARTA INTESTATA DELLA DITTA

Modulo Manifestazione di interesse

Spett. Provincia di Modena
Appalti e amministrativo
U.O Acquisti Economali
tramite PEC a: provinciadimodena@cert.provincia.modena.it
OGGETTO: Manifestazione d'interesse a partecipare alla procedura mediante  R.d.O. sul mercato elettronico della p.a. SATER-  Intercent-Er per  la seguente procedura:

AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE E MANUTENZIONE DEL PARCO VEICOLI DI PROPRIETA' PROVINCIALE – CIG: 7266540A7F

	Il sottoscritto______________________________________________________ ____
	
	C.F.__________________nato a________________________________il _________

residente nel Comune  di___________________Provincia___________Stato_________________ 

Legale rappresentante dell’impresa 

__________________________________________________________________________

residente nel Comune  di___________________Provincia___________Stato_________________ 

Via / Piazza ____________________________ n° _______

codice fiscale ______________________________ partita  I.V.A._________________________

codice attività_________________________________________________________________

Telefono _______________________________ Fax __________________________________

Indirizzo E-mail ____________________________P.e.c._______________________________ ____________

iscritto alla C.C.I.A.A. DI_____________________________con n.________________________

avendo presa visione dell'Avviso relativo alla procedura di gara e del  Capitolato speciale prestazione del servizio in oggetto, allegati compresi 

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE 

ad essere invitato dalla Provincia di Modena alla procedura selettiva tramite RdO sulla piattaforma acquisti  di SATER-Intercent-er per l'affidamento del servizio di gestione e manutenzione del parco veicoli di proprietà' provinciale .
	A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei propri confronti ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici,

DICHIARA

•	che la Ditta _________________________________è iscritta al Mercato elettronico di Intercent-Er per il codice CPV“50111000-6";
•	che per sé, per l'impresa e per tutti gli amministratori,  soci di maggioranza e gli organi di vigilanza non sussistono  cause di esclusione ai sensi dell'art. 80 del D. L.gs.  50/2016 e che la ditta è in regola con i versamenti contributivi previsti dalla vigente normativa;
•	di essere a conoscenza che, ai sensi e per gli effetti del D. L.gs. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e telematici idonei a memorizzarli, gestirli e trasmetterli, esclusivamente nell'ambito del presente procedimento, dell'eventuale procedura di gara ed atti conseguenti e saranno poi archiviati in locali dell'Ente ai sensi dell'art. 18 del medesimo decreto legislativo; nonché che il trattamento dei dati, richiesti in virtù di espresse disposizioni di legge, verrà effettuato in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei partecipanti;
•	di essere a conoscenza che in relazione al trattamento dei predetti dati personali di poter esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. 196/2003;
•	di acconsentire espressamente, ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs.vo n. 196/2003, al trattamento dei dati personali secondo le modalità indicate in precedenza e di essere a conoscenza che un eventuale rifiuto determinerà l'impossibilità per la Provincia di Modena di accogliere la presente manifestazione di interesse con esclusione della stessa.

_________________________________
 		(luogo e data)

							_____________________________
						(timbro della ditta e firma del legale rappresentante)

N.B.
La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia di documento di identità, in corso di validità del firmatario.