AL PRESIDENTE DELLA PROVINCIA DI MODENA

Ufficio Archivio
Viale Martiri della Libertà, 34
41121 Modena

	
Il/La sottoscritto/a __________________________________________ nato/a il ___________________
a __________________________________ (Prov. ____) e residente in ___________________________
(Prov. ___) Via/Piazza __________________________________________ n. ______ C.A.P. __________
telefono _____________________ P.E.C. __________________________________________________
e-mail _______________________________________________________________________________
eventuale domicilio o recapito al quale trasmettere le comunicazioni relative alla procedura, se diverso dall'indirizzo di residenza: Comune ______________________________________, CAP _____________
Via __________________________________________________ n. ________, 
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione di cui all' Avviso pubblico per l’attribuzione dell’incarico di componente esterno del Nucleo di Valutazione.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dal D.P.R. n. 445/2000 nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,  sotto la propria responsabilità 

DICHIARA:
1.	di essere cittadino italiano; oppure di appartenere al seguente Stato membro dell'Unione Europea __________________________e di avere una buona e comprovata conoscenza della lingua italiana; 
2.	di godere dei diritti civili e politici;
3.	di essere in possesso del diploma di laurea in ____________________________________________o laurea specialistica in _______________________________________________________________ o diploma di laurea in ______________________________________________________e possesso del titolo di studio post universitario ______________________________________________________
4.	di possedere professionalità ed esperienza almeno quinquennale maturata nei settori specifici previsti nell'avviso pubblico al punto 5 e come risulta nel CV allegato;  
5.	di possedere conoscenze tecniche e capacità utili a promuovere i valori del miglioramento continuo della performance e della qualità dei servizi e a favorire processi di innovazione nella Provincia derivanti dalle esperienze professionali maturate;
6.	di possedere buone e comprovate conoscenze informatiche;
7.	di non rivestire incarichi  pubblici elettivi o cariche in partiti politici o in organizzazioni sindacali ovvero di non avere rapporti continuativi di collaborazione o di consulenza con le predette organizzazioni, ovvero non aver rivestito simili incarichi o cariche o avuto simili rapporti nei tre anni precedenti la designazione; 
8.	di non essere stato condannato, anche con sentenza non passata in giudicato, per i reati previsti dal Capo I Titolo II Libro II del Codice penale;
9.	di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione;
10.	di non avere riportato condanna nei giudizi di responsabilità contabile e amministrativa per danno erariale;
11.	di non essere stato motivatamente rimosso dall'incarico di componente di Nucleo di valutazione prima della scadenza del mandato;
12.	di non essere stato destinatario, quale dipendente pubblico, di una sanzione disciplinare superiore alla censura;  
13.	di non trovarsi in una situazione di conflitto, anche potenziale, di interessi propri, del coniuge, di conviventi, di parenti, di affini entro il secondo grado con questa Amministrazione Provinciale; 
14.	di non essere Revisore dei conti presso questo Ente;
15.	di non essere componente di Consigli di amministrazione delle società partecipate dall'Ente o aver ricoperto tali cariche nei tre anni precedenti;
16.	di non avere un rapporto di coniugo, di convivenza, di parentela o di affinità entro il secondo grado con i dirigenti in servizio presso questo Ente o con il vertice politico-amministrativo o comunque con l'organo di indirizzo politico- amministrativo.
17.	di non essere magistrato o avvocato dello Stato che svolga le funzioni nello stesso ambito territoriale regionale o distrettuale della provincia di Modena
18.	di non essere responsabile della prevenzione della corruzione presso la Provincia di Modena
19.	di aver preso visione dell'avviso di selezione e di accettarlo in ogni sua parte;
20.	di dare il consenso al trattamento dei propri dati personali contenuti nella domanda per le finalità di cui all'avviso ai sensi del D.Lgs 196/2003

Allega alla domanda:
-	curriculum formativo e professionale datato e firmato
-	fotocopia del documento di identità in corso di validità.

Luogo e Data _________________

                              
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(Firma leggibile del candidato)