Al Presidente della Provincia  di Modena

Il/Lasottoscritto/a.......................................................................................................................................................

nato/a a ............................................................... il........................................................................................

CodiceFiscale ...................................................................................................................................

residente in   ________________via .....................................................................................................n.....

C.A.P. ...................Comune di...........................................................................(Prov..............), 

Tel.............................................indirizzoe-mail………………...........................................………..

……………………………………………….............

Recapito (se diverso dalla residenza) Via ..................................................................................................................................................n.................

C.A.P....................Comune di..........................................................................(Prov..............), 

Tel.............................................indirizzo e-mail ………………...........................................…………...................

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in riferimento all'avviso per la presentazione di proposte di candidatura per la designazione di un componente del Consiglio di Amministrazione  dell ' Azienda Pubblica di Servizi alla persona “CHARITAS– A.S.P: SERVIZI ASSISTENZIALI PER DISABILI ” di Modena   ” il/la sottoscritto/a con riferimento alla propria candidatura.

DICHIARA
				
 sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. 

•	di essere in possesso dei requisiti  per l'eleggibilità a consigliere comunale;  
•	la non sussistenza di cause di ineleggibilità e incompatibilità ex art 60 e 63 del TU n°267/00;
•	la non sussistenza di cause di incandidabilità ex D.lgs 235/12 .

Data .......................................
	..................................................................
	(firma)

Allegati:

•	copia  di un documento di identità valido del/della candidato