Al Presidente della Provincia di Modena

Il/La sottoscritto/a 	

nato/a a 	  il.......................................................

Codice Fiscale 	

residente in ........................  via 	 n. ......

C.A.P. ...................Comune di 	  (Prov..............),

Tel. ............................................  indirizzo e-mail 	

Recapito (se diverso dalla residenza) Via 	 n. .....

C.A.P....................Comune di 	  (Prov..............), 

Tel. ............................................indirizzo e-mail 	

In riferimento all'avviso per la presentazione di proposte di candidatura per la nomina di un componente del  Consiglio di Amministrazione dell'  Azienda Pubblica di Servizi alla Persona “CHARITAS– A.S.P: SERVIZI ASSISTENZIALI PER DISABILI ” di Modena, il/la sottoscritto/a presenta la propria candidatura a:

•	Componente  del Consiglio di Amministrazione;

A tal fine dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. di possedere i requisiti richiesti dall'avviso. 

Il/La sottoscritto/a s’impegna a presentare la dichiarazione sull'insussistenza di cause di inconferibilità e incompatibilità, e la dichiarazione sull'insussistenza di cause di incandidabilità e ineleggibilità che verranno pubblicate ai sensi della normativa vigente.

l/La sottoscritto/a dichiara che nei cinque anni precedenti non ha ricoperto incarichi analoghi in enti, istituzioni, aziende pubbliche, società a totale o parziale capitale pubblico che abbiano chiuso in perdita tre esercizi consecutivi.

Dichiaro di aderire al documento “Carta di Avviso Pubblico - Codice etico per la buona politica” e di non trovarmi in nessuna delle situazioni d’incompatibilità indicate dall'art. 19 del documento stesso.

Il/La sottoscritto/a 
□  esprime il consenso alla pubblicazione sul sito istituzionale della Provincia di Modena della dichiarazione di insussistenza di cause di inconferibilità, incompatibilità, incandidabilità e ineleggiblità.
□  esprime il consenso alla pubblicazione del curriculum vitae allegato.

Data .......................................
....................................................................................
(firma del Candidato)

Allegati:
•	copia  di un documento di identità valido;
•	curriculum vitae datato e sottoscritto.